SOP Pemeriksaan TTV

SOP Pemeriksaan TTV, dalam SOP PPNI diistilahkan dengan “pemantauan tanda vital”.

Pemantauan tanda vital adalah tindakan yang dilakukan oleh Perawat untuk mengumpukan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh.

Tanda vital adalah pengukuran objektif terhadap fungsi fisiologis penting dari tubuh manusia (Sapra, Malik, & Bhandari, 2023).

Disebut “vital” karena pemeriksaan ini merupakan langkah pertama dan sangat penting dalam penilaian kondisi klinis pasien.

Pemeriksaan awal terhadap pasien, terutama di instalasi gawat darurat atau ruang triase, selalu dimulai dengan mengevaluasi tanda vital.

Hasil dari pengukuran tanda vital memberi gambaran seberapa jauh kondisi tubuh pasien menyimpang dari keadaan normal (Sapra, Malik, & Bhandari, 2023).

Hal ini membantu tenaga kesehatan menentukan tingkat kegawatdaruratan pasien.

Jika kita melakukan triase tanpa mengukur tanda vital, kita mungkin tidak mendapatkan gambaran yang akurat tentang kondisi pasien.

Perubahan ekstrem pada tanda vital bahkan bisa memprediksi hasil jangka panjang pasien, seperti risiko kembali ke IGD, frekuensi rawat inap berulang, dan penggunaan sumber daya layanan kesehatan.

Jenis-Jenis Tanda Vital

Secara tradisional, tanda vital meliputi (Sapra, Malik, & Bhandari, 2023):

1. Tekanan darah
2. Frekuensi nadi
3. Frekuensi pernapasan
4. Suhu tubuh

Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa dua parameter tambahan juga memiliki pengaruh terhadap hasil kesehatan pasien:

1. Pulse oximetry (pengukuran kadar oksigen dalam darah): membantu menilai fungsi fisiologis pasien secara lebih menyeluruh.
2. Status merokok: digunakan untuk mendorong tenaga kesehatan memberikan konseling agar pasien berhenti merokok.

Tekanan Darah

Tekanan darah adalah salah satu tanda vital yang penting untuk menilai kondisi hemodinamik pasien, yaitu bagaimana aliran darah dan tekanan dalam sistem peredaran tubuh bekerja (Sapra, Malik, & Bhandari, 2023).

Namun, hasil pengukuran tekanan darah bisa sangat bervariasi antar individu, dan sering kali terjadi kesalahan karena teknik dasar pengukuran tidak diikuti dengan benar.

Oleh karena itu, semua tenaga kesehatan harus memastikan bahwa persiapan yang benar dilakukan sebelum mengukur tekanan darah, agar hasilnya akurat.

Berikut adalah hal-hal penting yang harus diperhatikan sebelum mengukur tekanan darah:

1. Hindari kafein (seperti kopi atau teh) minimal 1 jam sebelum pemeriksaan.
2. Tidak merokok minimal 15 menit sebelum pengukuran.
3. Kosongkan kandung kemih terlebih dahulu — kandung kemih penuh bisa menambah sekitar 10 mmHg pada hasil tekanan darah.
4. Biarkan pasien duduk dengan tenang selama minimal 5 menit sebelum tekanan darah diukur, agar tidak terpengaruh oleh aktivitas sebelumnya.
5. Jangan berbicara atau mengajak pasien bicara saat pengukuran — berbicara dapat menambah 10 mmHg pada hasil.
6. Pastikan posisi tubuh pasien benar {Punggung dan kaki harus disangga dengan baik (jika tidak, dapat menambah 6 mmHg); Kaki tidak boleh disilangkan (kaki menyilang dapat menambah 2–4 mmHg); Lengan tempat pengukuran harus disangga sejajar dengan jantung [lengan tidak tersangga bisa menambah 10 mmHg])
7. Gunakan ukuran manset (cuff) yang sesuai dengan ukuran lengan pasien (Manset terlalu kecil → hasil bisa terlalu tinggi. Sedangkan Manset terlalu besar → hasil bisa terlalu rendah)
8. Lakukan pengukuran pada kedua lengan, terutama saat pertama kali, untuk melihat adanya perbedaan.
9. Pada pasien muda, pengukuran juga bisa dilakukan di lengan dan tungkai untuk mendeteksi kemungkinan adanya kelainan seperti koarktasio aorta (penyempitan pembuluh darah besar).

Frekuensi Nadi

Nadi perifer adalah denyutan pembuluh darah arteri yang bisa diraba di beberapa bagian tubuh (Sapra, Malik, & Bhandari, 2023).

Lokasi pemeriksaan nadi yang paling umum meliputi:

Ekstremitas atas:

• Nadi radialis (paling sering digunakan dalam praktik sehari-hari)
• Nadi ulnaris
• Nadi brakialis

Ekstremitas bawah:

• Nadi dorsalis pedis
• Nadi tibialis posterior
• Nadi femoralis

Leher:

• Nadi karotis

Saat memeriksa nadi, perawat atau tenaga kesehatan harus mengevaluasi beberapa aspek berikut:

Frekuensi (rate)

• Normal pada orang dewasa: 60–100 denyut/menit
• >100 denyut/menit → takikardia
• <60 denyut/menit → bradikardia

Irama (rhythm)

• Bisa teratur, tidak teratur, atau sangat tidak teratur (irregularly irregular)
• Sinus arrhythmia → nadi bertambah cepat saat inspirasi dan melambat saat ekspirasi (normal pada anak-anak)
• Irama irregularly irregular dapat mengarah ke kondisi seperti fibrilasi atrium atau flutter atrium

Volume

Nadi dengan volume kecil (lemah) bisa menandakan perfusi jaringan yang tidak adekuat

Volume nadi juga bisa membantu memperkirakan tekanan darah sistolik secara tidak langsung:

• Nadi karotis teraba → tekanan sistolik > 60 mmHg
• Nadi femoralis teraba → tekanan sistolik > 70 mmHg
• Nadi radialis teraba → tekanan sistolik > 80 mmHg

Frekuensi Pernapasan

Frekuensi pernapasan adalah jumlah napas yang diambil per menit (Sapra, Malik, & Bhandari, 2023).

Pada orang dewasa yang sehat, frekuensi pernapasan normal berkisar antara 12 hingga 20 napas per menit.

Pada anak-anak, angka ini bergantung pada kelompok usia masing-masing.

Parameter yang perlu diperhatikan adalah:

• Frekuensi pernapasan
• Kedalaman pernapasan
• Polanya

Laju Pernapasan

Kedalaman Pernapasan

Pola Pernapasan

Suhu

Suhu atau temperatur tubuh adalah variabel yang kompleks dan dipengaruhi oleh banyak faktor internal dan eksternal (Sapra, Malik, & Bhandari, 2023).

Temperatur tubuh normal pada orang dewasa yang sehat adalah sekitar 37,0°C, dengan kisaran normal antara 36,5°C hingga 37,5°C.

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang membutuhkan tindakan SOP Pemeriksaan TTV menurut buku SPO Keperawatan (PPNI, 2021), antara lain:

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Pola napas tidak efektif
4. Gangguan penyapihan ventilator
5. Penurunan curah jantung
6. Perfusi perifer tidak efektif
7. Gangguan sirkulasi spontan
8. Risiko penurunan curah jantung
9. Risiko perfusi miokard tidak efektif
10. Hipervolemia
11. Hipovolemia
12. Risiko hipovolemia
13. Risiko ketidakseimbangan cairan
14. Risiko perdarahan
15. Risiko syok
16. Risiko perfusi perifer tidak efektif
17. Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
18. Risiko perfusi renal tidak efektif
19. Risiko perfusi serebral tidak efektif
20. Risiko gangguan sirkulasi spontan
21. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
22. Hipertermia
23. Hipotermia
24. Risiko hipotermia
25. Risiko hipotermia perioperatif
26. Termoregulasi tidak efektif
27. Intoleransi aktivitas
28. Risiko intoleransi aktivitas
29. Perlambatan pemulihan pascabedah
30. Risiko infeksi
31. Disrefleksia otonom
32. Disorganisasi perilaku bayi

Persiapan alat

Alat-alat yang dibutuhkan untuk memberikan pemantauan  TTV antara lain:

1. Sarung tangan bersih, jika perlu
2. Spigmomanometer dan manset
3. Stetoskop
4. Oksimetri nadi
5. Termometer
6. Jam atau pengukur waktu
7. Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital

SOP Pemeriksaan TTV

SOP Pemeriksaan TTV sesuai SPO PPNI:

1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan Langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan (lihat persiapan alat diatas)
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan
6. Periksa tekanan darah dengan spigmomanometer
7. Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi
8. Periksa frekuensi dan kedalaman napas
9. Periksa suhu tubuh dengan thermometer
10. Periksa saturasi oksigen dengan oksimetri nadi
11. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
12. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
13. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
14. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
15. Lepaskan sarung tangan
16. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17. Dokumentasikan hasil pemantauan

Referensi

1. PPNI (2021). Pedoman Standar Operasional Prosedur Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: PPNI.
2. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
3. Sapra, A., Malik, A., & Bhandari, P. (2023, May 1). Vital Sign Assessment. In StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553213/