Risiko ketidakseimbangan cairan merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstitial, atau intraseluler.
Diagnosis ini diberi kode D.0036, masuk dalam kategori fisiologis, subkategori nutrisi dan cairan dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).
Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan risiko ketidakseimbangan cairan secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.
Kita akan mempelajari faktor risiko yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.
Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:
Faktor Risiko
Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah Kesehatan.
Faktor risiko inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “dibuktikan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan risiko.
Untuk dapat mengangkat diagnosis risiko ketidakseimbangan cairan, Perawat harus memastikan bahwa salah satu dari risiko dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:
- Prosedur pembedahan mayor
- Trauma/perdarahan
- Luka bakar
- Aferesis
- Asites
- Obstruksi intestinal
- Peradangan pancreas
- Penyakit ginjal dan kelenjar
- Disfungsi intestinal
Penulisan Diagnosis
Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan risiko, yang berarti penulisannya menggunakan metode dua bagian, yaitu:
[masalah] + [faktor risiko]
Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:
Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan luka bakar
Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:
Risiko ketidakseimbangan cairan d.d luka bakar
Perhatikan:
- Masalah = Risiko ketidakseimbangan cairan
- Faktor risiko = luka bakar
- d.d = dibuktikan dengan
- Diagnosis risiko tidak menggunakan berhubungan dengan (b.d) karena tidak memiliki etiologi.
Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”
Luaran (HYD)
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis risiko ketidakseimbangan cairan adalah: “keseimbangan cairan meningkat.”
Keseimbangan cairan meningkat diberi kode L.03020 dalam SLKI.
Keseimbangan cairan meningkat berarti terdapat kondisi ekuilibrium (seimbang) antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa keseimbangan cairan meningkat adalah:
- Asupan cairan meningkat
- Output urin meningkat
- Membrane mukosa lembab meningkat
- Edema menurun
- Dehidrasi menurun
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi nadi membaik
- Kekuatan nadi membaik
- Tekanan arteri rata-rata membaik
- Mata cekung membaik
- Turgor kulit membaik
Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:
[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka keseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria hasil:
- Asupan cairan meningkat
- Membrane mukosa lembab meningkat
- Turgor kulit membaik
- Output urin meningkat
Perhatikan:
- Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka keseimbangan cairan
- Ekspektasi = Meningkat
- Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,
Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”
Intervensi
Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.
Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.
Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.
Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.
Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis risiko ketidakseimbangan cairan adalah:
- Manajemen cairan
- Pemantauan cairan
Manajemen Cairan (I.03098)
Intervensi manajemen cairan dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.03098).
Manajemen cairan adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen cairan berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis: hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Pemantauan Cairan (I.03121)
Intervensi pemantauan cairan dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.03121).
Pemantauan cairan adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemantauan cairan berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, dan BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis: dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Diagnosis Terkait
Daftar diagnosis lainnya yang masuk dalam kategori fisiologis dan subkategori nutrisi dan cairan adalah:
- Berat badan lebih
- Defisit nutrisi
- Diare
- Disfungsi motilitas gastrointestinal
- Hipervolemia
- Hipovolemia
- Ikterik neonatus
- Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
- Kesiapan peningkatan nutrisi
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Menyusui efektif
- Menyusui tidak efektif
- Obesitas
- Risiko berat badan lebih
- Risiko defisit nutrisi
- Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal
- Risiko hipovolemia
- Risiko ikterik neonatus
- Risiko ketidakseimbangan elektrolit
- Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Risiko syok
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.