Gangguan penyapihan ventilator adalah ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan.
Diagnosis ini diberi kode D.0002, masuk dalam kategori fisiologis, subkategori respirasi dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).
Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan gangguan penyapihan ventilator dengan lengkap.
Kita akan mempelajari tanda dan gejala yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.
Baca seluruh artikel atau cari bagian yang anda inginkan pada Daftar Isi berikut:
- Tanda dan Gejala
- Penyebab (Etiologi)
- Penulisan Diagnosis
- Luaran (HYD)
- Intervensi
- Diagnosis Terkait
- Referensi
Tanda dan Gejala
Untuk dapat mengangkat diagnosis gangguan penyapihan ventilator, Perawat harus memastikan bahwa minimal 80% dari tanda dan gejala dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:
DS:
Tidak ada
DO:
- Frekuensi napas meningkat
- Penggunaan otot bantu napas
- Napas megap-megap
- Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron
- Napas dangkal
- Agitasi
- Nilai gas darah arteri tidak normal
Bila data diatas tidak muncul, atau yang muncul hanya satu atau dua saja (kurang dari 80%), maka Perawat harus mempertimbangkan adanya masalah lain, misalnya “pola napas tidak efektif” atau “gangguan pertukaran gas,” yang sama-sama masalah keperawatan pada sub kategori respirasi dalam SDKI.
Penyebab (Etiologi)
Penyebab (etiologi) dalam diagnosis keperawatan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.
Penyebab inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “berhubungan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan.
Penyebab (etiologi) untuk masalah gangguan penyapihan ventilator adalah:
Penyebab Fisiologis
- Hipersekresi jalan napas
- Ketidakcukupan energi
- Hambatan upaya nafas ( misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)
Penyebab Psikologis
- Kecemasan
- Perasaan tidak berdaya
- Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
- Penurunan motivasi
Penyebab Situasional
- Ketidakdekuatan dukungan sosial
- Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
- Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
- Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari
Penulisan Diagnosis
Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan aktual, yang berarti penulisannya menggunakan metode tiga bagian, yaitu:
[masalah] + [penyebab] + [tanda/gejala].
Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:
Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari dibuktikan dengan frekuensi napas meningkat, penggunaan otot bantu napas, napas megap-megap, upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron, napas dangkal, agitasi
Atau bila disederhanakan menjadi:
Gangguan penyapihan ventilator b.d riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari d.d frekuensi napas meningkat, penggunaan otot bantu napas, napas megap-megap, upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron, napas dangkal, agitasi
Perhatikan:
- Masalah = Gangguan penyapihan ventilator
- Penyebab = Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari
- Tanda/gejala = frekuensi napas meningkat, dst.
- b.d = berhubungan dengan
- d.d = dibuktikan dengan
Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”
Luaran (HYD)
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis gangguan penyapihan ventilator adalah: “Penyapihan ventilator meningkat.”
Penyapihan ventilator meningkat diberi kode L.01002 dalam SLKI.
Penyapihan ventilator meningkat berarti kemampuan pasien untuk beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik meningkat.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa penyapihan ventilator meningkat adalah:
- Frekuensi napas membaik
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Napas megap-megap menurun
- Kesingkronan bantuan ventilator meningkat
- Napas dangkal menurun
- Agitasi menurun
- Nilai gas darah arteri membaik
Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:
[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka penyapihan ventilator meningkat, dengan kriteria hasil:
- Frekuensi napas membaik
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Napas megap-megap menurun
- Kesingkronan bantuan ventilator meningkat
- Napas dangkal menurun
- Agitasi menurun
- Nilai gas darah arteri membaik
Perhatikan!
- Label = “Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka penyapihan ventilator”
- Ekspektasi = “Meningkat”
- Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,
Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”
Intervensi
Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.
Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.
Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.
Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.
Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis gangguan penyapihan ventilator adalah:
- Penyapihan ventilasi mekanik
- Pemantauan respirasi
Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)
Penyapihan ventilasi mekanik adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk memfasilitasi pasien bernapas tanpa bantuan ventilasi mekanik (ventilator).
Tindakan yang dilakukan pada intervensi penyapihan ventilasi mekanik berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi: hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
- Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negatif)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (misal: kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, Gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan)
- Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
- Posisikan semi-fowler (30 – 45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
- Berikan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan ujicoba penyapihan (30 – 120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
- Gunakan Teknik relaksasi, jika perlu
- Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
- Berikan dukungan psikologis
Edukasi
- Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Intervensi pemantauan respirasi dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.01014).
Pemantauan respirasi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemantauan respirasi berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai analisa gas darah
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
Diagnosis Terkait
Daftar diagnosis lainnya yang masuk dalam kategori fisiologis dan subkategori respirasi adalah:
- Bersihan jalan napas tidak efektif
- Gangguan Pertukaran Gas
- Gangguan ventilasi spontan
- Pola napas tidak efektif
- Risiko aspirasi
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.