Hipervolemia [SDKI D.0022]

Hipervolemia merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai peningkatan volume cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular.

Diagnosis ini diberi kode D.0022, masuk dalam kategori fisiologis, subkategori nutrisi dan cairan dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).

Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan hipervolemia secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.

Kita akan mempelajari tanda dan gejala yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.

Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:

Penyebab (Etiologi)
Tanda dan Gejala
Penulisan Diagnosis
Luaran (HYD)
Intervensi
- Manajemen Hipervolemia (I.03114)
- Pemantauan Cairan (I.03101)
Diagnosis Terkait
Referensi

Penyebab (Etiologi)

Penyebab (etiologi) dalam diagnosis keperawatan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.

Penyebab inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “berhubungan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan.

Penyebab (etiologi) untuk masalah hipervolemia adalah:

Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan natrium
Gangguan aliran balik vena
Efek agen farmakologis (mis: kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)

Tanda dan Gejala

Untuk dapat mengangkat diagnosis hipervolemia, Perawat harus memastikan bahwa tanda dan gejala dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:

DS:

Ortopnea
Dispnea
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

DO:

Edema anasarca dan/atau edema perifer
Berat badan meningkat dalam waktu singkat
Jugular venous pressure (JVP) dan/atau central venous pressure (CVP) meningkat
Refleks hepatojugular positif

Bila data diatas tidak tampak pada pasien, atau yang muncul hanya satu atau dua saja (kurang dari 80%), maka Perawat harus melihat kemungkinan masalah lain pada daftar diagnosis keperawatan, atau diagnosis keperawatan lain yang masuk dalam sub kategori nutrisi dan cairan pada SDKI.

Penulisan Diagnosis

Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan aktual, yang berarti penulisannya menggunakan metode tiga bagian, yaitu:

[masalah] + [penyebab] + [tanda/gejala].

Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:

Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena dibuktikan dengan ortopnea, frekuensi napas 28 kali per menit, edema perifer, JVP meningkat.

Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:

Hipervolemia b.d gangguan aliran balik vena d.d ortopnea, frekuensi napas 28 kali per menit, edema perifer, JVP meningkat.

Perhatikan:

Masalah = Hipervolemia
Penyebab = Gangguan aliran balik vena
Tanda/gejala = Ortopnea… dst
b.d = berhubungan dengan
d.d = dibuktikan dengan

Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”

Luaran (HYD)

Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis hipervolemia adalah: “keseimbangan cairan meningkat.”

Keseimbangan cairan meningkat diberi kode L.03020 dalam SLKI.

Keseimbangan cairan meningkat berarti terdapar kondisi ekuilibrium (seimbang) antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.

Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa keseimbangan cairan meningkat adalah:

Asupan cairan meningkat
Output urin meningkat
Membrane mukoa lembab meningkat
Edema menurun
Dehidrasi menurun
Tekanan darah membaik
Frekuensi nadi membaik
Kekuatan nadi membaik
Tekanan arteri rata-rata membaik
Mata cekung membaik
Turgor kulit membaik

Bila kita perhatikan kriteria hasil diatas, tampak ketidakcocokan antara hasil yang diharapkan dengan tanda dan gejala yang muncul pada diagnosis hipervolemia.

Berdasarkan Analisa penulis, seharusnya luaran yang tepat adalah “status cairan membaik.”

Status cairan membaik diberi kode L.03028 dalam SLKI.

Status cairan membaik adalah kondisi dimana volume cairan ruang intravascular, interstitial, dan/atau intraseluer membaik.

Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa status cairan membaik adalah:

Kekuatan nadi meningkat
Output urin meningkat
Membran mukosa lembab meningkat
Ortopnea menurun
Dispnea menurun
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
Edema anasarka menurun
Edema perifer menurun
Frekuensi nadi membaik
Tekanan darah membaik
Turgor kulit membaik
Jugular venous pressure membaik
Hemoglobin membaik
Hematokrit membaik

Dalam artikel ini, kita akan menggunakan status cairan membaik sebagai luaran dari diagnosis hipervolemia.

Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:

[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status cairan membaik, dengan kriteria hasil:

Ortopnea menurun
Edema perifer menurun
JVP meningkat membaik

Perhatikan:

Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status cairan
Ekspektasi = Membaik
Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,

Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”

Intervensi

Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.

Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.

Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.

Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis hipervolemia adalah:

Manajemen hipervolemia
Pemantauan cairan

Manajemen Hipervolemia (I.03114)

Intervensi manajemen hipervolemia dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.03114).

Manajemen hipervolemia adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen hipervolemia berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis: ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
Identifikasi penyebab hypervolemia
Monitor status hemodinamik (mis: frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika tersedia
Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi (mis: kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis: kadar protein dan albumin meningkat)
Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretic (mis: hipotensi ortostatik, hypovolemia, hipokalemia, hiponatremia)

Terapeutik

Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Batasi asupan cairan dan garam
Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat

Edukasi

Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian diuretic
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT) jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03101)

Intervensi pemantauan cairan dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.03121).

Pemantauan cairan adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemantauan cairan berdasarkan SIKI, antara lain: