Gangguan menelan merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring, atau esofagus.
Diagnosis ini diberi kode D.0063, masuk dalam kategori fisiologis, subkategori neurosensori dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).
Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan gangguan menelan secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.
Kita akan mempelajari tanda dan gejala yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.
Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:
- Tanda dan Gejala
- Penyebab (Etiologi)
- Penulisan Diagnosis
- Luaran (HYD)
- Intervensi
- Diagnosis Terkait
- Referensi
Tanda dan Gejala
Untuk dapat mengangkat diagnosis gangguan menelan, Perawat harus memastikan bahwa minimal 80% dari tanda dan gejala dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:
DS:
- Mengeluh sulit menelan
DO:
- Batuk sebelum menelan
- Batuk setelah makan atau minum
- Tersedak
- Makanan tertinggal di rongga mulut
Bila data diatas tidak tampak pada pasien, atau yang muncul hanya satu atau dua saja (kurang dari 80%), maka Perawat harus melihat kemungkinan masalah lain pada daftar diagnosis keperawatan, atau diagnosis keperawatan lain yang masuk dalam sub kategori neurosensori pada SDKI.
Penyebab (Etiologi)
Penyebab (etiologi) dalam diagnosis keperawatan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.
Penyebab inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “berhubungan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan.
Penyebab (etiologi) untuk masalah gangguan menelan adalah:
- Gangguan serebrovaskular
- Gangguan saraf kranialis
- Paralisis serebral
- Akalasia
- Abnormalitas laring
- Abnormalitas orofaring
- Anomali jalan napas atas
- Defek anatomik kongenital
- Defek laring
- Defek nasal
- Defek rongga nasofaring
- Defek trakea
- Refluk gastroesofagus
- Obstruksi mekanis
- Prematuritas
Penulisan Diagnosis
Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan aktual, yang berarti penulisannya menggunakan metode tiga bagian, yaitu:
[masalah] + [penyebab] + [tanda/gejala].
Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:
Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovaskular dibuktikan dengan mengeluh sulit makan, batuk sebelum makan, batuk setelah makan, tersedak.
Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:
Gangguan menelan b.d gangguan serebrovaskular d.d mengeluh sulit makan, batuk sebelum makan, batuk setelah makan, tersedak.
Perhatikan:
- Masalah = Gangguan menelan
- Penyebab = Gangguan serebrovaskular
- Tanda/gejala = mengeluh sulit makan, dst.
- b.d = berhubungan dengan
- d.d = dibuktikan dengan
Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”
Luaran (HYD)
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis gangguan menelan adalah: “status menelan membaik.”
Status menelan membaik diberi kode L.06052 dalam SLKI.
Status menelan membaik berarti jalan makanan dari mulut sampai abdomen adekuat.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa status menelan membaik adalah:
- Mempertahankan makanan di mulut meningkat
- Reflek menelan meningkat
- Kemampuan mengosongkan mulut meningkat
- Frekuensi tersedak menurun
- Batuk menurun
Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:
[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status menelan membaik, dengan kriteria hasil:
- Mempertahankan makanan di mulut meningkat
- Reflek menelan meningkat
- Kemampuan mengosongkan mulut meningkat
- Frekuensi tersedak menurun
- Batuk menurun
Perhatikan:
- Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status menelan
- Ekspektasi = Membaik
- Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,
Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”
Intervensi
Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.
Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.
Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.
Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.
Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis gangguan menelan adalah:
- Dukungan perawatan diri: makan/minum
- Pencegahan aspirasi
Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum (I.11351)
Intervensi dukungan perawatan diri: Makan/Minum dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.11351).
Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum kepada pasien.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi dukungan perawatan diri: Makan/Minum berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakan arah jarum jam (mis: sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis: analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
Pencegahan Aspirasi (I.01018)
Intervensi pencegahan aspirasi dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.01018).
Pencegahan aspirasi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi pencegahan aspirasi berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30 – 45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler (30 – 45 derajat) pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Teknik head-tilt chin-lift, jaw thrust, in line)
- Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
- Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
- Ajarkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan Teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
Diagnosis Terkait
Daftar diagnosis lainnya yang masuk dalam kategori fisiologis dan subkategori neurosensori adalah:
- Disrefleksia otonom
- Gangguan memori
- Konfusi akut
- Konfusi kronis
- Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
- Risiko disfungsi neurovaskuler perifer
- Risiko konfusi akut
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.