waham

Waham merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.

Diagnosis ini diberi kode D.0105, masuk dalam kategori psikologis, subkategori integritas ego dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).

Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan waham secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.

Kita akan mempelajari tanda dan gejala yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.

Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:

Tanda dan Gejala

Untuk dapat mengangkat diagnosis ini, Perawat harus memastikan bahwa tanda dan gejala dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:

DS:

  • Mengungkapkan isi waham

DO:

  • Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
  • Isi pikir tidak sesuai realitas
  • Isi pembicaraan sulit dimengerti

Bila data diatas tidak tampak pada pasien, maka Perawat harus melihat kemungkinan masalah lain pada daftar diagnosis keperawatan, atau diagnosis keperawatan lain yang masuk dalam sub kategori integritas ego pada SDKI.

Penyebab (Etiologi)

Penyebab (etiologi) dalam diagnosis keperawatan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.

Etiologi inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “berhubungan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan.

Adapun penyebab (etiologi) untuk masalah waham adalah:

  1. Faktor biologis: kelainan genetik/keturunan, kelainan neurologis (mis: gangguan sistem limbik, gangguan ganglia basalis, tumor otak)
  2. Faktor psikodinamik (mis: isolasi sosial, hipersensitif)
  3. Maladaptasi
  4. Stres berlebihan

Penulisan Diagnosis

Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan aktual, yang berarti penulisannya menggunakan metode tiga bagian, yaitu:

[masalah] + [penyebab] + [tanda/gejala].

Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:

Waham berhubungan dengan stres berlebihan dibuktikan dengan mengungkapkan isi waham, menunjukkan perilaku sesuai isi waham, isi pikir tidak sesuai realitas, isi pembicaraan sulit dimengerti.

Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:

Waham b.d stres berlebihan d.d mengungkapkan isi waham, menunjukkan perilaku sesuai isi waham, isi pikir tidak sesuai realitas, isi pembicaraan sulit dimengerti.

Perhatikan:

  1. Masalah = waham
  2. Penyebab = stres berlebihan
  3. Tanda/gejala = mengungkapkan isi waham., dst
  4. b.d = berhubungan dengan
  5. d.d = dibuktikan dengan

Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”

Luaran (HYD)

Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis waham adalah: “status orientasi membaik.”

Status orientasi membaik diberi kode L.09090 dalam SLKI.

Status orientasi membaik berarti membaiknya keyakinan yang sesuai dengan kenyataan.

Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa status orientasi membaik adalah:

  1. Verbalisasi waham menurun
  2. Perilaku waham menurun
  3. Perilaku sesuai realita membaik
  4. Isi pikir sesuai realita membaik
  5. Pembicaraan membaik

Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:

[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status orientasi membaik, dengan kriteria hasil:

  1. Verbalisasi waham menurun
  2. Perilaku waham menurun
  3. Perilaku sesuai realita membaik
  4. Isi pikir sesuai realita membaik
  5. Pembicaraan membaik

Perhatikan:

  1. Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status orientasi
  2. Ekspektasi = Membaik
  3. Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,

Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”

Intervensi

Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.

Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.

Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.

Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis waham adalah:

  1. Manajemen waham
  2. Orientasi realita

Manajemen Waham (I.09295)

Intervensi manajemen waham dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.09295).

Manajemen waham adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola kenyamanan, keamanan, dan orientasi realitas pasien yang mengalami keyakinan yang keliru dan menetap yang sedikit atau sama sekali tidak berdasar pada kenyataan.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi ini berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

  • Monitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
  • Monitor efek terapeutik dan efek samping obat

Terapeutik

  • Bina hubungan interpersonal saling percaya
  • Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara konsisten
  • Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang mendasari waham (“Anda terlihat seperti sedang merasa ketakutan”)
  • Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta
  • Hindari memperkuat gagasan waham
  • Sediakan lingkungan aman dan nyaman
  • Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai kebutuhan
  • Lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham (Mis: limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, atau seklusi)

Edukasi

  • Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji realitas) dengan orang yang dipercaya (pemberi asuhan/keluarga)
  • Anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten
  • Latih manajemen stres
  • Jelaskan tentang waham serta penyakit terkait (mis: delirium, skizofrenia, atau depresi), cara mengatasi dan obat yang diberikan

Kolaborasi

  • Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi

Orientasi Realita (I.09297)

Intervensi orientasi realita dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.09297).

Orientasi realita adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk meningkatkan kesadaran terhadap identitas diri, waktu, dan lingkungan.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi orientasi realita berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

  • Monitor perubahan orientasi
  • Monitor perubahan kognitif dan perilaku

Terapeutik

  • Perkenalkan nama saat memulai interaksi
  • Orientasikan orang, tempat, dan waktu
  • Hadirkan realita (mis: beri penjelasan alternatif, hindari perdebatan)
  • Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
  • Atur stimulus sensorik dan lingkungan (mis: kunjungan, pemandangan, suara, pencahayaan, bau, dan sentuhan)
  • Gunakan simbol dalam mengorientasikan lingkungan (mis: tanda, gambar, warna)
  • Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
  • Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup, sesuai kebutuhan
  • Fasilitasi akses informasi (mis: televisi, surat kabad, radio), jika perlu

Edukasi

  • Anjurkan perawatan diri secara mandiri
  • Anjurkan penggunaan alat bantu (mis: kacamata, alat bantu dengar, gigi palsu)
  • Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi lansia

Diagnosis Terkait

Daftar diagnosis lainnya yang masuk dalam kategori psikologis dan subkategori integritas ego adalah:

  1. Ansietas
  2. Berduka
  3. Distres spiritual
  4. Gangguan citra tubuh
  5. Gangguan identitas diri
  6. Gangguan persepsi sensori
  7. Harga diri rendah kronis
  8. Harga diri rendah situasional
  9. Keputusasaan
  10. Kesiapan peningkatan konsep diri
  11. Kesiapan peningkatan koping keluarga
  12. Kesiapan peningkatan koping komunitas
  13. Ketidakberdayaan
  14. Ketidakmampuan koping keluarga
  15. Koping defensif
  16. Koping komunitas tidak efektif
  17. Koping tidak efektif
  18. Penurunan koping keluarga
  19. Penyangkalan tidak efektif
  20. Perilaku Kesehatan cenderung berisiko
  21. Risiko distres spiritual
  22. Risiko harga diri rendah kronis
  23. Risiko harga diri rendah situasional
  24. Risiko ketidakberdayaan
  25. Sindrom pasca trauma

Referensi

  1. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
  2. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
  3. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.

Leave a Reply