Risiko Jatuh [SDKI D.0143]

Risiko jatuh merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.

Diagnosis ini diberi kode D.0143, masuk dalam kategori lingkungan, subkategori keamanan dan proteksi dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).

Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan risiko jatuh secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.

Kita akan mempelajari faktor risiko yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.

Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:

Faktor Risiko
Penulisan Diagnosis
Luaran (HYD)
Intervensi
- Pencegahan Jatuh (I.14540)
- Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)
Diagnosis Terkait
Referensi

Faktor Risiko

Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah Kesehatan.

Faktor risiko inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “dibuktikan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan risiko.

Faktor risiko untuk masalah risiko jatuh adalah:

Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penurunan tingkat kesadaran
Perubahan fungsi kognitif
Lingkungan tidak aman (mis: licin, gelap, lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi
Hipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukosa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan (mis: glaucoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis (mis: sedasi, alkohol, anestesi umum)

Penulisan Diagnosis

Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan risiko, yang berarti penulisannya menggunakan metode dua bagian, yaitu:

[masalah] + [faktor risiko]

Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:

Risiko jatuh dibuktikan dengan usia > 65 tahun

Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:

Risiko jatuh d.d usia > 65 tahun

Perhatikan:

Masalah = Risiko jatuh
Faktor risiko = Usia > 65 tahun
d.d = dibuktikan dengan
Diagnosis risiko tidak menggunakan berhubungan dengan (b.d) karena tidak memiliki etiologi.

Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”

Luaran (HYD)

Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis risiko jatuh adalah “tingkat jatuh menurun”.

Luaran tingkat jatuh menurun menurun diberi kode L.14138 dalam SLKI.

Tingkat jatuh menurun berarti menurunnya derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi.

Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa tingkat jatuh menurun adalah:

Jatuh dari tempat tidur menurun
Jatuh saat berdiri menurun
Jatuh saat duduk menurun
Jatuh saat berjalan menurun

Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:

[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka tingkat jatuh menurun, dengan kriteria hasil:

Jatuh dari tempat tidur menurun
Jatuh saat berdiri menurun
Jatuh saat duduk menurun
Jatuh saat berjalan menurun

Perhatikan:

Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka tingkat jatuh
Ekspektasi = Menurun
Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,

Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”

Intervensi

Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.

Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.

Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.

Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis risiko jatuh adalah:

Pencegahan jatuh
Manajemen keselamatan lingkungan

Pencegahan Jatuh (I.14540)

Intervensi pencegahan jatuh dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.14540).

Pencegahan jatuh adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien terjatuh akibat perubahan kondisi fisik, atau psikologis.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi pencegahan jatuh berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang)
Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse scale, humpty dumpty scale), jika perlu
Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik

Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi roda, walker)
Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi

Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)

Intervensi manajemen keselamatan lingkungan dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.14513).

Manajemen keselamatan lingkungan adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningkatkan keselamatan.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen keselamatan lingkungan berdasarkan SIKI, antara lain: