Risiko gangguan integritas kulit jaringan

Risiko gangguan integritas kulit/jaringan merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

Diagnosis ini diberi kode D.0139, masuk dalam kategori lingkungan, subkategori keamanan dan proteksi dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).

Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan risiko gangguan integritas kulit/jaringan secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.

Kita akan mempelajari faktor risiko yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.

Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:

Faktor Risiko

Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah Kesehatan.

Faktor risiko inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “dibuktikan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan risiko.

Faktor risiko untuk masalah risiko gangguan integritas kulit/jaringan, antara lain:

  1. Perubahan sirkulasi
  2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
  3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
  4. Penurunan mobilitas
  5. Bahan kimia iritatif
  6. Suhu lingkungan yang ekstrem
  7. Faktor mekanis (mis: penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
  8. Terapi radiasi
  9. Kelembaban
  10. Proses penuaan
  11. Neuropati perifer
  12. Perubahan pigmentasi
  13. Perubahan hormonal
  14. Penekanan pada tonjolan tulang
  15. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

Penulisan Diagnosis

Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan risiko, yang berarti penulisannya menggunakan metode dua bagian, yaitu:

[masalah] + [faktor risiko]

Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:

Risiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan penurunan mobilitas

Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:

Risiko gangguan integritas kulit/jaringan d.d penurunan mobilitas

Perhatikan:

  1. Masalah = Risiko gangguan integritas kulit/jaringan
  2. Faktor risiko = Penurunan mobilitas
  3. d.d = dibuktikan dengan
  4. Diagnosis risiko tidak menggunakan berhubungan dengan (b.d) karena tidak memiliki etiologi.

Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”

Luaran (HYD)

Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis risiko gangguan integritas kulit/jaringan adalah: “integritas kulit/jaringan meningkat.”

Integritas kulit/jaringan meningkat diberi kode L.14125 dalam SLKI.

Integritas kulit/jaringan meningkat berarti meningkatnya keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen).

Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa integritas kulit/jaringan meningkat adalah:

  1. Kerusakan jaringan menurun
  2. Kerusakan lapisan kulit menurun

Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:

[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka integritas kulitmeningkat, dengan kriteria hasil:

  1. Kerusakan lapisan kulit menurun

Perhatikan:

  1. Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka integritas kulit
  2. Ekspektasi = Meningkat
  3. Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,

Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”

Intervensi

Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.

Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.

Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.

Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis risiko gangguan integritas kulit/jaringan adalah “perawatan integritas kulit.”

Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Intervensi perawatan integritas kulit dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.11353).

Perawatan integritas kulit adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan merawat kulit pasien untuk menjaga keutuhan, kelembaban, dan mencegah perkembangan mikroorganisme.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi perawatan integritas kulit berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

  • Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)

Terapeutik

  • Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
  • Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
  • Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
  • Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
  • Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
  • Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

  • Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)
  • Anjurkan minum air yang cukup
  • Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  • Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
  • Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
  • Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
  • Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

Diagnosis Terkait

Daftar diagnosis lainnya yang masuk dalam kategori lingkungan, subkategori keamanan dan proteksi adalah:

  1. Gangguan integritas kulit/jaringan
  2. Hipertermia
  3. Hipotermia
  4. Perilaku kekerasan
  5. Perlambatan pemulihan pascabedah
  6. Risiko alergi
  7. Risiko bunuh diri
  8. Risiko cedera
  9. Risiko cedera pada ibu
  10. Risiko cedera pada janin
  11. Risiko hipotermia
  12. Risiko hipotermia perioperatif
  13. Risiko infeksi
  14. Risiko jatuh
  15. Risiko luka tekan
  16. Risiko mutilasi diri
  17. Risiko perilaku kekerasan
  18. Risiko perlambatan pemulihan pascabedah
  19. Risiko termoregulasi tidak efektif
  20. Termoregulasi tidak efektif

Referensi

  1. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
  2. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
  3. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.

Leave a Reply

Your email address will not be published.