Penurunan kapasitas adaptif intrakranial merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial.
Diagnosis ini diberi kode D.0066, masuk dalam kategori fisiologis, subkategori neurosensori dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).
Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.
Kita akan mempelajari tanda dan gejala yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.
Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:
- Tanda dan Gejala
- Penyebab (Etiologi)
- Penulisan Diagnosis
- Luaran (HYD)
- Intervensi
- Diagnosis Terkait
- Referensi
Tanda dan Gejala
Untuk dapat mengangkat diagnosis penurunan kapasitas adaptif intrakranial, Perawat harus memastikan bahwa minimal 80% dari tanda dan gejala dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:
DS:
- Sakit kepala
DO:
- Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar
- Bradikardia
- Pola napas ireguler
- Tingkat kesadaran menurun
- Respon pupil melambat atau tidak sama
- Refleks neurologis terganggu
Bila data diatas tidak tampak pada pasien, atau yang muncul hanya satu atau dua saja (kurang dari 80%), maka Perawat harus melihat kemungkinan masalah lain pada daftar diagnosis keperawatan, atau diagnosis keperawatan lain yang masuk dalam sub kategori neurosensori pada SDKI.
Penyebab (Etiologi)
Penyebab (etiologi) dalam diagnosis keperawatan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.
Penyebab inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “berhubungan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan.
Penyebab (etiologi) untuk masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial adalah:
- Lesi menempati ruang (mis: space-occupaying lesion – akibat tumor, abses)
- Gangguan metabolisme (mis: akibat hiponatremia, ensefalofati uremikum, ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetic, septikemia)
- Edema serebral (mis: akibat cidera kepala [hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, pasca operasi)
- Peningkatan tekanan vena (mis: akibat thrombosis sinus vena serebral, gagal jantung, thrombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
- Obstruksi aliran cairan serebrospinalis
- Hipertensi intrakranial idiopatik
Penulisan Diagnosis
Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan aktual, yang berarti penulisannya menggunakan metode tiga bagian, yaitu:
[masalah] + [penyebab] + [tanda/gejala].
Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral akibat stroke hemoragik dibuktikan dengan sakit kepala, tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, tingkat kesadaran menurun, refleks neurologis terganggu.
Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral akibat stroke hemoragik d.d sakit kepala, tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, tingkat kesadaran menurun, refleks neurologis terganggu
Perhatikan:
- Masalah = penurunan kapasitas adaptif intrakranial
- Penyebab = edema serebral akibat stroke hemoragik
- Tanda/gejala = sakit kepala, dst.
- b.d = berhubungan dengan
- d.d = dibuktikan dengan
Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”
Luaran (HYD)
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis penurunan kapasitas adaptif intrakranial adalah: “kapasitas adaptif intrakranial meningkat.”
Kapasitas adaptif intrakranial meningkat diberi kode L.06049 dalam SLKI.
Kapasitas adaptif intrakranial meningkat kestabilan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial meningkat.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa kapasitas adaptif intrakranial meningkat adalah:
- Tingkat kesadaran meningkat
- Sakit kepala menurun
- Bradikaria menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pola napas membaik
- Respon pupil membaik
- Refleks neurologis membaik
Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:
[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka kapasitas adaptif intrakranial meningkat, dengan kriteria hasil:
- Tingkat kesadaran meningkat
- Sakit kepala menurun
- Bradikaria menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pola napas membaik
- Respon pupil membaik
- Refleks neurologis membaik
Perhatikan:
- Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka kapasitas adaptif intrakranial
- Ekspektasi = Meningkat
- Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,
Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”
Intervensi
Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.
Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.
Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.
Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.
Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis penurunan kapasitas adaptif intrakranial adalah:
- Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
- Pemantauan tekanan intrakranial
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Intervensi manajemen peningkatan tekanan intrakranial dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.06194).
Manajemen peningkatan tekanan intrakranial adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen peningkatan tekanan intrakranial berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misalnya: lesi, gangguan metabolism, edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (mean arterial pressure) (LIHAT: Kalkulator MAP)
- Monitor CVP (central venous pressure)
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (intra cranial pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Intervensi pemantauan tekanan intrakranial dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.06198).
Pemantauan tekanan intrakranial adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang intrakranial.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemantauan tekanan intrakranial berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis: lesi menempati ruang, gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
- Monitor peningkatan TS
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama napas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas sistem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diagnosis Terkait
Daftar diagnosis lainnya yang masuk dalam kategori fisiologis dan subkategori neurosensori adalah:
- Disrefleksia otonom
- Gangguan memori
- Gangguan menelan
- Konfusi akut
- Konfusi kronis
- Risiko disfungsi neurovaskuler perifer
- Risiko konfusi akut
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.