SOP Pemantauan Perdarahan

Pemantauan perdarahan dalam buku SOP PPNI (2021) diistilahkan dengan “pemantauan tanda dan gejala perdarahan”.

Pemantauan perdarahan adalah tindakan yang dilakukan oleh Perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data terkait tanda dan gejala yang menunjukkan kehilangan darah.

Perdarahan adalah kehilangan darah secara akut dari pembuluh darah yang rusak (Johnson & Burns, 2022).

Pendarahan bisa kecil, seperti ketika pembuluh superfisial di kulit rusak, menyebabkan petechiae dan ekimosis.

Namun juga bisa signifikan atau besar, mengarah ke konstelasi gejala yang lebih ambigu, termasuk fluktuasi tanda-tanda vital dan perubahan status mental.

Perdarahan dapat bersifat eksternal atau internal.

Pendarahan eksternal terjadi dari lubang tubuh atau luka traumatis. Sedangkan pendarahan internal memerlukan kecurigaan klinis tingkat tinggi.

Kecurigaan tersebut dapat diperoleh melalui riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik, laboratorium, pencitraan, dan pemantauan ketat tanda-tanda vital.

Perdarahan merupakan keadaan darurat medis serius yang umum terjadi, dan memerlukan deteksi dini dan intervensi yang tepat.

Kelas Perdarahan

Rata-rata darah yang beredar pada tubuh orang dewasa yang sehat adalah 4,5 – 5,5 liter atau 70-90 ml/kg darah.

Kebanyakan orang dewasa dapat mentolerir kehilangan hingga 14% dari volume total darah tanpa menunjukkan gejala fisik atau perubahan tanda-tanda vital.

Tingkat keparahan perdarahan dibagi menjadi sistem kelas yang diatur berdasarkan persentase kehilangan volume darah.

Kelas Perdarahan	Persentase (%) Kehilangan Darah	Tanda dan Gejala
Kelas I	15% dari total volume darah.	Pasien umumnya asimtomatik, dan tanda-tanda vital dalam batas normal
Kelas II	15 sampai 30% dari total volume darah	Manifestasi umum termasuk keluhan mual dan kelelahan. Pada pemeriksaan fisik akan tampak pucat dan dingin pada ekstremitas. Tanda vital akan mulai menyimpang dari normal, takikardia menjadi tanda vital pertama yang meningkat (100 hingga 120 denyut per menit), yang diikuti dengan peningkatan laju pernapasan (20-24 napas per menit).
Kelas III	30 sampai 40% dari total volume darah	Pengisian kapiler tertunda (lebih dari dua detik) dan perubahan status mental. Penyimpangan tekanan darah yang drastis (kurang dari 90 mmHg) umumnya tidak terlihat sampai 30% volume darah hilang. Tanda-tanda vital mungkin mencerminkan sistolik kurang dari 90 mmHg atau 20 sampai 30% dari pengukuran awal; HR lebih besar dari 120, perubahan status mental, dan tekanan nadi menyempit (kurang dari 25 mmHg). Perubahan ini mewakili upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi ke organ vital dengan menyempitkan pembuluh darah perifer.
Kelas IV	>40% dari total volume darah	Kekurangan keluaran urin, tidak ada denyut perifer, dan penyimpangan lebih lanjut pada tanda-tanda vital. Pendarahan yang parah dapat menyebabkan syok, yang terjadi ketika kehilangan darah menjadi cukup signifikan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Metabolisme aerobik seluler berhenti, dan metabolisme anaerobik dimulai, menyebabkan produksi asam laktat dan akhirnya asidosis metabolik. Risikonya sangat tinggi untuk kegagalan organ, koma, dan kematian jika tidak ada implementasi tepat waktu dari intervensi penyelamatan jiwa.

Kelas perdarahan (Johnson & Burns, 2022).

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang membutuhkan Tindakan pemantauan perdarahan menurut buku SPO Keperawatan (PPNI, 2021), antara lain:

Persiapan alat

Tidak ada alat-alat khusus yang dibutuhkan untuk pemantauan perdarahan.

Tanda dan gejala perdarahan

Tanda dan gejala perdarahan (PPNI, 2021), antara lain:

Peningkatan frekuensi nadi
Pulsasi nadi lemah
Akral dingin
Tekanan darah rendah
Frekuensi napas meningkat
Perubahan status mental atau penurunan kesadaran (LIHAT: pengkajian GCS)
Feses bercampur darah
Urine berwarna merah
Tampak keluar darah