Gangguan rasa nyaman merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai perasaan kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan sosial.
Diagnosis ini diberi kode D.0074, masuk dalam kategori psikologis, subkategori nyeri dan kenyamanan dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).
Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan gangguan rasa nyaman secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.
Kita akan mempelajari tanda dan gejala yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.
Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:
- Tanda dan Gejala
- Penyebab (Etiologi)
- Penulisan Diagnosis
- Luaran (HYD)
- Intervensi
- Diagnosis Terkait
- Referensi
Tanda dan Gejala
Untuk dapat mengangkat diagnosis gangguan rasa nyaman, Perawat harus memastikan bahwa tanda dan gejala dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:
DS:
- Mengeluh tidak nyaman
DO:
- Gelisah
Bila data diatas tidak tampak pada pasien, maka Perawat harus melihat kemungkinan masalah lain pada daftar diagnosis keperawatan, atau diagnosis keperawatan lain yang masuk dalam sub kategori nyeri dan kenyamanan pada SDKI.
Penyebab (Etiologi)
Penyebab (etiologi) dalam diagnosis keperawatan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.
Penyebab inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “berhubungan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan.
Penyebab (etiologi) untuk masalah gangguan rasa nyaman adalah:
- Gejala penyakit
- Kurang pengendalian situasional/lingkungan
- Ketidakadekuatan sumber daya (mis: dukungan finansial, sosial, dan pengetahuan)
- Kurangnya privasi
- Gangguan stimulus lingkungan
- Efek samping terapi (mis: medikasi, radiasi, kemoterapi)
- Gangguan adaptasi kehamilan
Penulisan Diagnosis
Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan aktual, yang berarti penulisannya menggunakan metode tiga bagian, yaitu:
[masalah] + [penyebab] + [tanda/gejala].
Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan mengeluh tidak nyaman, gelisah.
Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:
Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d mengeluh tidak nyaman, gelisah.
Perhatikan:
- Masalah = Gangguan rasa nyaman
- Penyebab = Gejala penyakit
- Tanda/gejala = Mengeluh tidak nyaman., dst.
- b.d = berhubungan dengan
- d.d = dibuktikan dengan
Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”
Luaran (HYD)
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis gangguan rasa nyaman adalah: “status kenyamanan meningkat.”
Status kenyamanan meningkat diberi kode L.08064 dalam SLKI.
Status kenyamanan meningkat berarti keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, sosial, budaya, dan lingkungan meningkat.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa status kenyamanan meningkat adalah:
- Keluhan tidak nyaman menurun
- Gelisah menurun
Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:
[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status kenyamanan meningkat, dengan kriteria hasil:
- Keluhan tidak nyaman menurun
- Gelisah menurun
Perhatikan:
- Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status kenyamanan
- Ekspektasi = Meningkat
- Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,
Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”
Intervensi
Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.
Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.
Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.
Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.
Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis gangguan rasa nyaman adalah:
- Manajemen nyeri
- Pengaturan posisi
- Terapi relaksasi
Manajemen Nyeri (I.08238)
Intervensi manajemen nyeri dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.08238).
Manajemen nyeri adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen nyeri berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Idenfitikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
- Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pengaturan Posisi (I.01019)
Intervensi pengaturan posisi dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.01019).
Pengaturan posisi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan Kesehatan fisiologis dan/atau psikologis.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi pengaturan posisi berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
- Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
- Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
- Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
- Sediakan matras yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis: semi-fowler)
- Atur posisi yang meningkatkan drainage
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cidera dengan tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
- Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih diatas level jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Berikan topangan pada area edema (mis: bantal dibawah lengan atau skrotum)
- Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis: tengkurap/good lung down)
- Motivasi melakukan ROM aktif atau ROM pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
- Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan Teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
Edukasi
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu
Terapi relaksasi (I.09326)
Intervensi terapi relaksasi dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.09326).
Terapi relaksasi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi terapi relaksasi berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
- Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan Teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah Latihan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau Tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis: napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)
Diagnosis Terkait
Daftar diagnosis lainnya yang masuk dalam kategori psikologis dan subkategori nyeri dan kenyamanan adalah:
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.