Pengkajian pasien baru

Pengkajian pasien baru adalah pengkajian keperawatan komprehensif (menyeluruh) yang terdiri dari Riwayat kesehatan, keadaan umum, tanda-tanda vital, dan pengkajian fisik.

Pengkajian pasien baru harus dilakukan oleh perawat maksimal 24 jam sejak saat pasien masuk.

Adapun yang cara yang dapat dilakukan untuk melakukan pengkajian pasien baru adalah:

  1. Kaji Riwayat Kesehatan pasien
  2. Kaji keadaan umum pasien
  3. Kaji tanda-tanda vital
  4. Pengkajian fisik

Kaji Riwayat Kesehatan pasien

Pada saat mengkaji Riwayat Kesehatan pasien, data-data yang harus perawat tanyakan, diskusikan, dan dapatkan adalah:

  1. Alasan masuk rumah sakit
  2. Apakah pernah sakit sebelumnya?
  3. Apakah pasien pernah dirawat sebelumnya? Jika ya, karena apa?
  4. Apakah pasien ada alergi?
  5. Apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan?
  6. Riwayat Kesehatan keluarga
  7. Riwayat Kesehatan di komunitas tempat pasien tinggal atau bekerja
  8. Jika perlu, tanyakan pula apakah pernah pergi ke daerah-daerah lain sebelumnya (mis: pulau lain, atau negara lain).

Untuk pasien-pasien neonatus atau bayi, tanyakan kepada orang tua atau wali tentang:

  1. Riwayat pada saat kehamilan
  2. Riwayat setelah kelahiran
  3. Metode partus (normal atau operasi)
  4. Riwayat komplikasi kehamilan atau persalinan
  5. Skor Apgar, jika memungkinkan
  6. Riwayat imunisasi.

Kaji keadaan umum pasien

Kaji keadaan fisik, emosi, dan perilaku pasien.

Data ini harus segera didapatkan dan didokumentasikan sejak pertemuan pertama perawat dengan pasien.

Data keadaan umum pasien juga harus dilanjutkan selama pasien dirawat.

Pada saat mengkaji keadaan umum pasien, perawat harus melihat:

  1. Apakah pasien terlihat sehat atau tidak
  2. Apakah pasien terlihat pucat atau memerah
  3. Apakah pasien aktif atau lesu
  4. Apakah pasien terlihat tenang atau gelisah
  5. Apakah pasien dapat bekerja sama atau agresif
  6. Postur dan pergerakan pasien

Untuk pasien neonatus atau bayi, perhatikan:

  1. Bagaimana interaksi antara orang tua dan bayi
  2. Kesimetrisan tubuh bayi, posisi dan pergerakan spontan bayi
  3. Kesimetrisan dan posisi wajah bayi
  4. Karakteristik tangis bayi (kuat, lemah, melengking, dsb).

Untuk pasien anak, perhatikan:

  1. Bagaimana interaksi orang tua dengan anak
  2. Suasana hati anak
  3. Motorik kasar dan halus anak
  4. Perkembangan anak
  5. Cara bicara

Untuk pasien remaja, perhatikan:

  1. Suasana hati
  2. Personal hygiene
  3. Cara komunikasi

Kaji tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital harus dikaji dan didokumentasikan pada lembar observasi.

Data ini harus dilengkapi pada lembar observasi sepanjang pasien dirawat, untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien.

Suhu

Kaji suhu melalui telinga (timpani) pada anak > 6 bulan, bila kurang dari 6 bulan, gunakan thermometer aksila.

Frekuensi napas

Hitung pernapasan pasien selama 1 menit penuh (jangan dilakukan per 15 detik atau 30 detik).

Lihat pula adanya gangguan pola napas yang muncul.

Frekuensi nadi

Palpasi nadi brakialis (pada anak), femoral (pada bayi), radialis (pada dewasa).

Hitung selama 1 menit penuh untuk memastikan pengukuran akurat (jangan dilakukan per 15 detik atau 30 detik).

Tekanan darah

Pastikan sphygmomanometer yang digunakan sesuai ukuran pasien.

Untuk naonatus yang belum pernah dirawat sebelumnya, ukur tekanan darah pada keempat tungkai.

Saturasi oksigen

Monitor saturasi oksigen sesuai kondisi klinis pasien. Catat juga kebutuhan oksigen dan cara pemberiannya, jika ada.

Nyeri

Gunakan Teknik pengkajian nyeri sesuai kondisi pasien.

Paling sering digunakan adalah pengkajian nyeri PQRST, namun perawat juga harus melihat Teknik pengkajian nyeri lain yang tersedia.

Tanda tambahan

Data yang juga penting untuk dikaji adalah:

  1. Berat badan
  2. Tinggi badan (Panjang badan, pada bayi)
  3. Lingkar kepala
  4. Gula darah, jika perlu

Pengkajian fisik

Pengkajian fisik terstruktur penting dilakukan oleh perawat untuk mendapatkan data Kesehatan pasien yang lebih lengkap.

Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi adalah teknik yang dapat digunakan untuk mengumpulkan informasit tersebut.

Referensi

Royal Childrens’s Hospital Melbourne. Nursing assessment. Diakses pada 17 Juli 2022 di https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Nursing_assessment/#Introduction

Leave a Reply