Risiko Luka Tekan [SDKI D.0144]

Risiko luka tekan merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan/atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau gesekan.

Diagnosis ini diberi kode D.0144, masuk dalam kategori lingkungan, subkategori keamanan dan proteksi dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).

Dalam artikel ini, kita akan belajar diagnosis keperawatan risiko luka tekan secara komprehensif, namun dengan Bahasa sederhana agar lebih mudah dimengerti.

Kita akan mempelajari faktor risiko yang harus muncul untuk dapat mengangkat diagnosis ini, bagaimana cara menulis diagnosis dan luaran, serta memilih intervensi utamanya.

Baca seluruh artikel atau lihat bagian yang anda inginkan pada daftar isi berikut:

Faktor Risiko
Penulisan Diagnosis
Luaran (HYD)
Intervensi
- Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
- Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
Diagnosis Terkait
Referensi

Faktor Risiko

Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah Kesehatan.

Faktor risiko inilah yang digunakan oleh Perawat untuk mengisi bagian “dibuktikan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan risiko.

Faktor risiko untuk masalah risiko luka tekan adalah:

Skor skala Braden Q ≤ 16 (anak) atau skor skala Braden < 18 (dewasa)
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan sensasi
Skor ASA (American in Sensation Anesthesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunan mobilisasi
Penurunan kadar albumin
Penurunan oksigenasi jaringan
Penurunan perfusi jaringan
Dehidrasi
Kulit kering
Edema
Peningkatan suhu kulit 1 – 2°C
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis: prosedur operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun
Beran badan lebih
Fraktur tungkai
Riwayat stroke
Riwayat luka tekan
Riwayat trauma
Hipertermi
Inkontinensia
Ketidakadekuatan nutrisi
Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) ≥ 2
Efek agen farmakologis (mis: anestesi umum, vasopressor, antidepressant, norepinefrin)
Imobilisasi fisik
Penekanan di atas tonjolan tulang
Penurunan tebal lipatan kulit trisep
Kulit bersisik
Gesekan permukaan kulit

Penulisan Diagnosis

Diagnosis ini merupakan diagnosis keperawatan risiko, yang berarti penulisannya menggunakan metode dua bagian, yaitu:

[masalah] + [faktor risiko]

Sehingga contoh penulisannya menjadi seperti ini:

Risiko luka tekan dibuktikan dengan riwayat stroke

Atau bila rumusannya kita disederhanakan, maka dapat menjadi:

Risiko luka tekan d.d Riwayat stroke

Perhatikan:

Masalah = Risiko luka tekan
Faktor risiko = Riwayat stroke
d.d = dibuktikan dengan
Diagnosis risiko tidak menggunakan berhubungan dengan (b.d) karena tidak memiliki etiologi.

Pelajari lebih rinci pada: “Cara menulis diagnosis keperawatan sesuai SDKI.”

Luaran (HYD)

Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis risiko luka tekan adalah “Integritas kulit/jaringan meningkat”.

Integritas kulit/jaringanmeningkat diberi kode L.14125 dalam SLKI.

Integritas kulit/jaringan meningkat berarti meningkatnya keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen).

Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa integritas kulit/jaringan meningkat adalah:

Kerusakan jaringan menurun
Kerusakan lapisan kulit menurun

Ketika menulis luaran keperawatan, Perawat harus memastikan bahwa penulisan terdiri dari 3 komponen, yaitu:

[Label] + [Ekspektasi] + [Kriteria Hasil].

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka integritas kulitmeningkat, dengan kriteria hasil:

Kerusakan lapisan kulit menurun

Perhatikan:

Label = Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka integritas kulit
Ekspektasi = Meningkat
Kriteria Hasil = Dengan kriteria hasil 1, 2, 3, dst,

Lebih jelas baca artikel “Cara menulis luaran keperawatan sesuai SLKI.”

Intervensi

Saat merumuskan intervensi apa yang harus diberikan kepada pasien, perawat harus memastikan bahwa intervensi dapat mengatasi penyebab.

Namun bila penyebabnya tidak dapat secara langsung diatasi, maka perawat harus memastikan bahwa intervensi yang dipilih dapat mengatasi tanda/gejala.

Selain itu, perawat juga harus memastikan bahwa intervensi dapat mengukur luaran keperawatan.

Selengkapnya baca di “Cara menentukan intervensi keperawatan sesuai SIKI”.

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk diagnosis risiko luka tekan adalah:

Manajemen sensasi perifer
Pencegahan luka tekan

Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Intervensi manajemen sensasi perifer dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.06195).

Manajemen sensasi perifer adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan sensasi perifer.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen sensasi perifer berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

Identifikasi penyebab perubahan sensasi
Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
Monitor perubahan kulit
Monitor adanya tromboplebitis dan tromboemboli vena

Terapeutik

Hindai pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)

Edukasi

Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

Intervensi pencegahan luka tekan dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.14543).

Pencegahan luka tekan adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien mengalami kematian jaringan pada area penonjolan tulang akibat penekanan atau gesekan terus menerus.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi pencegahan luka tekan berdasarkan SIKI, antara lain: